Comemora-se no dia 17 de Novembro, o Dia Mundial da Prematuridade, não podia deixar de aqui colocar um artigo sobre o mesmo tema, uma vez que tenho um carinho muito especial, pois desde os primeiros dias estou em contato com estes bebés continuando muitas vezes pelo seu desenvolvimento, até pelo menos aos seis anos.Prematuridade
- Definição:
Em 1892 Pierre Budin definiu prematuridade como a condição de um recém-nascido com menos de 2500g e publicou o primeiro conjunto de orientações para o cuidado de recém-nascidos. Juntamente com o seu associado Tarnier, desenhou um aparelho para “bebés frágeis”, construindo a primeira incubadora (Wyly, 1995). Embora muitos investigadores tenham procurado definir e categorizar as várias situações de prematuridade, actualmente a mais aceite é a sugerida pela Organização Mundial de Saúde (cit. In Wyly, 1995):
- Bebés Prematuros (PT) são bebés nascidos com menos de 37 semanas de gestação; (classificação baseada na idade gestacional)
- Recém-nascidos leves para a Idade Gestacional (LIG) são bebés nascidos com 37 ou mais semanas de gestação e cujo peso é baixo para a Idade Gestacional (classificação baseada no peso e na idade gestacional).
A Idade Gestacional, embora sendo um preditivo do período neonatal e do prognóstico a longo termo, nem sempre é um critério válido, recorrendo-se por isso às diferentes categorias de peso à nascença. (Rosenblatt, 1997, p.565 cit. in Botelho & Leal, 2001). Numa outra classificação mais recente a Organização Mundial de Saúde estipulou que:
- Bebés com baixo peso são bebés nascidos com menos de 2500g (RNBP);
- Bebés com muito baixo peso são bebés nascidos com menos de 1500g (RNMBP)
- Bebés com extremo baixo peso são bebés nascidos com menos de 1000g (RNEBP) (United Nations Children’s Fund and World Health Organization, 2004).
- Caracteristicas e Problemas Associados:
O nascimento prematuro traz mudanças bruscas e exigências fisiológicas ao bebé e devido à sua imaturidade neurológica e fisiológica estes bebés são frequentemente incapazes de satisfazer as exigências que lhes são colocadas, tornando-se consequentemente instáveis (Wyly, 1995). A imaturidade de um bebé é reflectida pela instabilidade dos sinais vitais; pela falta de coordenação das capacidades de chuchar, de engolir e de respirar ao mesmo tempo até às 32 semanas (Prechtl et al., 1979 cit. in Sostek & Goldson, 1999); pela fraca ou inexistente resposta reflexa (Wyly, 1995); pela incapacidade de modular respostas fisiológicas ao stress (Gorski, 1983; Gorski et al., 1983; cit. in Sostek & Goldson, 1999); e pela desorganização comportamental, observável no controlo desorganizado dos estados de sono/vigília e dificuldade em participar em interacções sociais. Assim, muito do que ocorre na UCIN serve essencialmente para manter o bebé, de um ponto de vista fisiológico, até que ele seja capaz de se manter independentemente (Sostek & Goldson, 1999).
O bebé com comportamento organizado é o reflexo de um sistema nervoso central (SNC) intacto e funcional. O funcionamento do SNC, não considerando anormalidades anatómicas, depende e reflecte a estabilidade dos sistemas cardiopulmonar, renal e circulatório. Deste modo, uma intervenção num sistema é provável ter efeitos nos outros sistemas. Assim, entre as questões levantadas no cuidado de bebés prematuros, devem ser equacionadas, quais os tipos de intervenções não médicas e desenvolvimentais que podem ser postas em prática para aumentar a estabilidade fisiológica e a organização comportamental do bebé frágil (Sostek & Goldson, 1999). Segundo Brazelton e Cramer (2000) os bebés prematuros demoram mais tempo a adormecer, apresentando ciclos de sono mais curtos e uma acentuada incapacidade para se protegerem dos estímulos, o que os leva a sentirem dificuldades na passagem do sono leve ao sono profundo. Os bebés prematuros também respondem menos aos estímulos e têm menos períodos de estado de alerta, são também menos activos e mais imprevisíveis, dificultando a adaptação global da família (Boukidis, Lester e Hoffman, 1987 cit. in Pimentel, 1999; Wyly, 1995).
De acordo com Fox e Feiring (1985 cit. in Franca, 1999), as crianças nascidas prematuramente têm uma menor capacidade de iniciar e manter interacções como resultado da sua imaturidade neurológica e vulnerabilidade fisiológica. As crianças prematuras apresentam, normalmente, devido à sua imaturidade fisiológica, dificuldades de adaptação ao meio extra-uterino que se traduzem sobretudo num risco acrescido de aparecimento de lesões neurológicas (Franca, 1999). Muitos problemas que ocorrem nos prematuros e bebés de baixo peso podem pôr em risco o bem-estar imediato do bebé ou ter impacto a longo prazo no desenvolvimento (Wyly, 1995).
Para a detecção de todas estas alterações e dificuldades no bebé e/ou crianças de PT é de extrema importância que no primeiro ano de vida seja dada especial atenção à evolução motora do prematuro, com avaliação do tónus passivo, postura, mobilidade activa e força muscular. Anormalidades neurológicas transitórias, envolvendo postura, capacidades motoras finas e grosseiras, coordenação e equilíbrio, reflexos e principalmente distonias (hiper ou hipotonia), são detectadas em 40-80% dos casos e desaparecem no segundo ano de vida. Este processo chama-se fenómeno de recuperação ou «catch up», utilizado por vários autores e que descreve o fenómeno que pode ocorrer com os recém-nascidos PT e de BP. Caracteriza-se pela taxa de crescimento mais rápida que o esperado, ou seja, velocidade acelerada de crescimento, que ocorre após um período de crescimento lento ou ausente, permitindo recuperar a deficiência prévia. No caso de prematuros que geralmente apresentam peso, comprimento e perímetro cefálico abaixo do percentil mínimo de normalidade nas curvas de crescimento pós-natal, a ocorrência de catch-up propicia que estes consigam, nos primeiros anos de vida, equiparar seu crescimento ao das crianças sadias nascidas de termo. Considera-se que, ao completar o catch-up, o prematuro recuperou o seu potencial de crescimento. (Rugolo, 2005)
Vários estudos de follow-up mostraram que crianças GPT e de MBP são de risco para disfunções neurológicas tais como a paralisia cerebral e atraso mental, ou seja, maiores taxas de deficiência são observadas nas menores faixas do peso e de idade gestacional, que se correlacionam significativamente com a incidência de complicações no período neonatal. A maior parte destas crianças apresentam dificuldades intelectuais, alterações das capacidades de linguagem e fala, como também incoordenação motora e problemas de atenção e de comportamento.
Para um despiste fundamentado entre a relação da prematuridade, o défice cognitivo e a ausência de uma relação clara de alterações cerebrais, alguns estudos tentaram observar a relação entre as crianças de PT com baixos factores de risco e com crianças de PT que apresentem factores de alto risco para o desenvolvimento. Verificou-se que mesmo as crianças de PT com baixos factores de risco podem apresentar défices cognitivos específicos devido a prematuridade, tais como: a coordenação óculo-motora; a memória explícita e auditiva, vindo a apresentar na idade escolar dificuldades de aprendizagem e défice de atenção. (Shirmer et al, 2006; Caravale et al, 2005)
Estas dificuldades podem ser explicadas pelas alterações observadas através de estudos com base na imagiologia, tais como: a dilatação dos ventrículos, atrofia do corpo caloso e diminuição do volume do hipocampo. Também se verificou que a dimensão do cérebro do adolescente é mais pequena e que apresenta uma correlação significativa com o quociente de inteligência, com o “digit span” e com as capacidades de leitura demonstradas para a idade. (Largo et al, 1996, Cohen et al, 2007, Peterson et al, 2002)
Outras alterações estruturais encontradas nas crianças e adolescentes com história de prematuridade foram um aumento do volume da massa cinzenta, do corno occipital e corpo ventricular, bem como uma redução do volume da massa cinzenta temporal e subcortical. A história de hemorragia intraventricular no período neo-natal foi associada á redução do volume da massa cinzenta na região subcortical, por conseguinte estas alterações correlacionam-se com um quociente de desenvolvimento global pobre (Peterson et al, 2000; kesler et al, 2004).
Um dos problemas já referidos que está associado à prematuridade é o défice de atenção (DA), que tem grande influência em todo o processo do desenvolvimento das capacidades de linguagem e de aprendizagem e que está associado a alterações na substância branca do cérebro. Através de estudos de imagiologia é possível observar que alterações nas microestruturas da substância branca ainda são visíveis aos onze anos de idade em crianças com défice de atenção e com história de prematuridade. As áreas alteradas visualizadas, quando comparadas com crianças de termo sem défice de atenção, foram a região da cápsula interna e a região posterior do corpo caloso bilaterais (Nagy et al, 2003). Estas alterações estruturais podem estar relacionadas com as perturbações do desenvolvimento cognitivo demonstradas (Woodward et al, 2006).
A importância do conhecimento destas possíveis alterações e problemas associados à prematuridade traduz-se numa mudança de comportamento tendo em vista não a intervenção propriamente dita mas sim numa abordagem no sentido de uma intervenção preventiva
- Bebés com baixo peso são bebés nascidos com menos de 2500g (RNBP);
- Bebés com muito baixo peso são bebés nascidos com menos de 1500g (RNMBP)
- Bebés com extremo baixo peso são bebés nascidos com menos de 1000g (RNEBP) (United Nations Children’s Fund and World Health Organization, 2004).
- Caracteristicas e Problemas Associados:
O nascimento prematuro traz mudanças bruscas e exigências fisiológicas ao bebé e devido à sua imaturidade neurológica e fisiológica estes bebés são frequentemente incapazes de satisfazer as exigências que lhes são colocadas, tornando-se consequentemente instáveis (Wyly, 1995). A imaturidade de um bebé é reflectida pela instabilidade dos sinais vitais; pela falta de coordenação das capacidades de chuchar, de engolir e de respirar ao mesmo tempo até às 32 semanas (Prechtl et al., 1979 cit. in Sostek & Goldson, 1999); pela fraca ou inexistente resposta reflexa (Wyly, 1995); pela incapacidade de modular respostas fisiológicas ao stress (Gorski, 1983; Gorski et al., 1983; cit. in Sostek & Goldson, 1999); e pela desorganização comportamental, observável no controlo desorganizado dos estados de sono/vigília e dificuldade em participar em interacções sociais. Assim, muito do que ocorre na UCIN serve essencialmente para manter o bebé, de um ponto de vista fisiológico, até que ele seja capaz de se manter independentemente (Sostek & Goldson, 1999).
O bebé com comportamento organizado é o reflexo de um sistema nervoso central (SNC) intacto e funcional. O funcionamento do SNC, não considerando anormalidades anatómicas, depende e reflecte a estabilidade dos sistemas cardiopulmonar, renal e circulatório. Deste modo, uma intervenção num sistema é provável ter efeitos nos outros sistemas. Assim, entre as questões levantadas no cuidado de bebés prematuros, devem ser equacionadas, quais os tipos de intervenções não médicas e desenvolvimentais que podem ser postas em prática para aumentar a estabilidade fisiológica e a organização comportamental do bebé frágil (Sostek & Goldson, 1999). Segundo Brazelton e Cramer (2000) os bebés prematuros demoram mais tempo a adormecer, apresentando ciclos de sono mais curtos e uma acentuada incapacidade para se protegerem dos estímulos, o que os leva a sentirem dificuldades na passagem do sono leve ao sono profundo. Os bebés prematuros também respondem menos aos estímulos e têm menos períodos de estado de alerta, são também menos activos e mais imprevisíveis, dificultando a adaptação global da família (Boukidis, Lester e Hoffman, 1987 cit. in Pimentel, 1999; Wyly, 1995).
De acordo com Fox e Feiring (1985 cit. in Franca, 1999), as crianças nascidas prematuramente têm uma menor capacidade de iniciar e manter interacções como resultado da sua imaturidade neurológica e vulnerabilidade fisiológica. As crianças prematuras apresentam, normalmente, devido à sua imaturidade fisiológica, dificuldades de adaptação ao meio extra-uterino que se traduzem sobretudo num risco acrescido de aparecimento de lesões neurológicas (Franca, 1999). Muitos problemas que ocorrem nos prematuros e bebés de baixo peso podem pôr em risco o bem-estar imediato do bebé ou ter impacto a longo prazo no desenvolvimento (Wyly, 1995).
Para a detecção de todas estas alterações e dificuldades no bebé e/ou crianças de PT é de extrema importância que no primeiro ano de vida seja dada especial atenção à evolução motora do prematuro, com avaliação do tónus passivo, postura, mobilidade activa e força muscular. Anormalidades neurológicas transitórias, envolvendo postura, capacidades motoras finas e grosseiras, coordenação e equilíbrio, reflexos e principalmente distonias (hiper ou hipotonia), são detectadas em 40-80% dos casos e desaparecem no segundo ano de vida. Este processo chama-se fenómeno de recuperação ou «catch up», utilizado por vários autores e que descreve o fenómeno que pode ocorrer com os recém-nascidos PT e de BP. Caracteriza-se pela taxa de crescimento mais rápida que o esperado, ou seja, velocidade acelerada de crescimento, que ocorre após um período de crescimento lento ou ausente, permitindo recuperar a deficiência prévia. No caso de prematuros que geralmente apresentam peso, comprimento e perímetro cefálico abaixo do percentil mínimo de normalidade nas curvas de crescimento pós-natal, a ocorrência de catch-up propicia que estes consigam, nos primeiros anos de vida, equiparar seu crescimento ao das crianças sadias nascidas de termo. Considera-se que, ao completar o catch-up, o prematuro recuperou o seu potencial de crescimento. (Rugolo, 2005)
Vários estudos de follow-up mostraram que crianças GPT e de MBP são de risco para disfunções neurológicas tais como a paralisia cerebral e atraso mental, ou seja, maiores taxas de deficiência são observadas nas menores faixas do peso e de idade gestacional, que se correlacionam significativamente com a incidência de complicações no período neonatal. A maior parte destas crianças apresentam dificuldades intelectuais, alterações das capacidades de linguagem e fala, como também incoordenação motora e problemas de atenção e de comportamento.
Para um despiste fundamentado entre a relação da prematuridade, o défice cognitivo e a ausência de uma relação clara de alterações cerebrais, alguns estudos tentaram observar a relação entre as crianças de PT com baixos factores de risco e com crianças de PT que apresentem factores de alto risco para o desenvolvimento. Verificou-se que mesmo as crianças de PT com baixos factores de risco podem apresentar défices cognitivos específicos devido a prematuridade, tais como: a coordenação óculo-motora; a memória explícita e auditiva, vindo a apresentar na idade escolar dificuldades de aprendizagem e défice de atenção. (Shirmer et al, 2006; Caravale et al, 2005)
Estas dificuldades podem ser explicadas pelas alterações observadas através de estudos com base na imagiologia, tais como: a dilatação dos ventrículos, atrofia do corpo caloso e diminuição do volume do hipocampo. Também se verificou que a dimensão do cérebro do adolescente é mais pequena e que apresenta uma correlação significativa com o quociente de inteligência, com o “digit span” e com as capacidades de leitura demonstradas para a idade. (Largo et al, 1996, Cohen et al, 2007, Peterson et al, 2002)
Outras alterações estruturais encontradas nas crianças e adolescentes com história de prematuridade foram um aumento do volume da massa cinzenta, do corno occipital e corpo ventricular, bem como uma redução do volume da massa cinzenta temporal e subcortical. A história de hemorragia intraventricular no período neo-natal foi associada á redução do volume da massa cinzenta na região subcortical, por conseguinte estas alterações correlacionam-se com um quociente de desenvolvimento global pobre (Peterson et al, 2000; kesler et al, 2004).
Um dos problemas já referidos que está associado à prematuridade é o défice de atenção (DA), que tem grande influência em todo o processo do desenvolvimento das capacidades de linguagem e de aprendizagem e que está associado a alterações na substância branca do cérebro. Através de estudos de imagiologia é possível observar que alterações nas microestruturas da substância branca ainda são visíveis aos onze anos de idade em crianças com défice de atenção e com história de prematuridade. As áreas alteradas visualizadas, quando comparadas com crianças de termo sem défice de atenção, foram a região da cápsula interna e a região posterior do corpo caloso bilaterais (Nagy et al, 2003). Estas alterações estruturais podem estar relacionadas com as perturbações do desenvolvimento cognitivo demonstradas (Woodward et al, 2006).
A importância do conhecimento destas possíveis alterações e problemas associados à prematuridade traduz-se numa mudança de comportamento tendo em vista não a intervenção propriamente dita mas sim numa abordagem no sentido de uma intervenção preventiva
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in Dissertação de Mestrado em Terapia da Fala, Patologias da Linguagem, 2010 «Capacidades de Linguagem de Crianças Nascidas de Pré-termo entre os 3 e 4 anos de Idade»
in Dissertação de Mestrado em Terapia da Fala, Patologias da Linguagem, 2010 «Capacidades de Linguagem de Crianças Nascidas de Pré-termo entre os 3 e 4 anos de Idade»
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ResponderEliminarOi Ana.
ResponderEliminarMe interesso muito pelo tema do desenvolvimento da fala pois meu filho é prematuro de 33 semanas nascido com 2.4kg, chegou a cair para 1.8 pois eu nao tive leite devido a todo stress da situaçao, enfim, hoje ele ja passou pelo catch up, tem 0,98cm de altura e 16kg, apesar da APLV.
Porem me preocupa ele ainda estar monossilabo e ter dificuldade em atividades como andar de bicicleta e com o triciclo, apesar de amar musica, dançar super bem e ter andado com menos de 1 ano.
Minha familia acha que devo procurar logo um fono mas acho que seria interessante aguardar o despertar do desenvolvimento por mais 3 meses ja que este ano ele esta na Escola.
Qual a sua opiniao?
Forte abraço,
Fernanda.