FARMACOLOGIA NA PATOLOGIA

Das minhas «leituras» perante a incompreensão de alguns sintomas que me deparo no meu dia a dia como terapeuta, surgem aqui estas pequenas reflexões, esta será assim mais uma, fruto dessas procuras no sentido de perceber um pouco mais e de certa forma tentar ajudar, adequar a minha prática. Neste sentido hoje falamos sobre farmacologia na patologia - neste caso nas perturbações do espectro do autismo e posteriormente quais as repercussões da terapêutica medicamentosa da PHDA na gaguez.

Apesar de nenhum fármaco ter sido encontrado como a cura para o autismo vários medicamentos são usados para controlar as co-morbilidades associadas ao autismo, com o objetivo de minorar os problemas de comportamento característicos.

A medicação psicotrópica exerce os seus efeitos nos sintomas mentais e de comportamento através da influência química no sistema nervoso central. Estudos avaliaram esta medicação não só pelos seus efeitos benéficos nos objetivos pretendidos como também pelos seus efeitos adversos. A medicação psicotrópica só é administrada em crianças que possuem mais do que três anos devido aos efeitos secundários adversos e porque os seus problemas comportamentais e outros podem ser facilmente moldáveis através de outros tipos de intervenção. The American Academy of Pediatrics nota que as terapias a partir de drogas devem ser usadas em conjunto e não como substitutos para as terapias psicológicas, educacionais, de comportamento ou reabilitativas.

Então como se pode caracterizar o autismo Neurobiologicamente? Dos diversos estudos imagiológicos e bioquímicos realizados, Cátia Cardoso (2014) refere as seguintes alterações:

•      Alterações da perfusão cerebral e da bioquímica neuronal;

•      Alterações na conectividade cerebral – com repercussão neuroanatómica, celular e até molecular (Neuroimagem funcional);

•      Genética molecular – Moléculas de adesão, proteínas sinápticas e equilíbrio inibição-excitação;

•      Alteração muito precoce das Conexões Neuronais.

Estas mesmas explicam as diferentes características tendo em conta os aspetos do neurodesenvolvimento, do ponto de vista psiquiátrico e comportamental. São nessas características que a intervenção farmacológica tenta atenuar. Passamos então a referir quais os fármacos mais utilizados no autismo e em que quadros clínicos, resultado de uma revisão bibliográfica e apresentada no congresso sobre Autismo em 2014:.

Antipsicóticos – Risperidona

•      Aprovada para o tratamento de crianças e adolescentes com PEA

• Tratamento da irritabilidade, agressão, auto-agressão, hiperactividade e comportamento repetitivo

•      Estudos recentes (2010-2013) mostram a sua eficácia, segurança e alguns efeitos secundários

•      Risperidona e topiramato  - a combinação parecem mais eficazes no controlo da irritabilidade, estereotipias.

 Antipsicóticos – Aripiprazol

•      Outro antipsicótico aprovado para o tratamento de crianças e adolescentes com PEA

•      Reduz irritabilidade, hiperactividade e estereotipias

 Antipsicóticos – Clozapina

•      Apenas um caso descrito

•      Efeito colateral – Agranulocitose

 Antidepressivos – SSRIs (fluoxetina, fluvoxamina, fenfluramina)

•      Alguns estudos demonstraram melhorias em crianças e adolescentes

•      Revisão sistemática da Cochrane mostrou que não existia benefício, salvaguardando a importância da realização de mais estudos;

•      Efeitos colaterais – agitação e hiperatividade

 Psico-estimulantes - Metilfenidato

•  Estimulante usado nas crianças com PEA ou nas PHDA (perturbação de hiperatividade com défice de atenção);

•      Uso limitado pelos efeitos adversos descritos habitualmente nas crianças com PEA;

•      Alguns estudos recentes reconhecem benefícios nas crianças com PEA;

 Psico-estimulantes – Atomoxetina

•      Inibidor seletivo do re-uptake da norepinefrina;

•      Alguns estudos demonstram melhoria dos sintomas em crianças e adolescentes com PEA;

•      Outro estudo com bons resultados foi realizado num grupo de rapazes com PEA sem défice cognitivo e PHDA;

Melatonina

·   Neuro-hormona segregada pela glândula pineal, indutor do sono. O nível aumenta ao anoitecer, tem pico a meio da noite e depois diminui quando amanhece)

•      É usada cada vez mais para tratar as alterações do sono nas PEA

•      Vários estudos realizados com bons resultados, no entanto são necessários mais estudos para implementar a sua eficácia;

Ácidos gordos – Omega3

•      Ácidos gordos essenciais – ALA, DHA e EPA

•      DHA existe em grande quantidade no cérebro humano e os estudos sugerem que é essencial ao seu funcionamento e crescimento

•      Alguns estudos referem baixa quantidade Omega 3 nas crianças com PEA. Foram efetuados estudos randomizados para o tratamento da PHDA, depressão e esquizofrenia;

•      Nas crianças com PEA melhorou a hiperatividade, no entanto, por serem amostras pequenas torna-se necessários mais estudos;

 Terapêutica dirigida aos recetores do Glutamato

•      O Glutamato é o principal neurotransmissor excitatório no SNC;

•      Vias gabaérgicas estão associadas às estereotipias (em modelos animais de PEA, incluindo X-frágil);

Oxitocina

•      Desempenha um papel neuromodelador nos comportamentos sexuais, ansiedade de separação, memória social, resposta ao stresse e regulação da amamentação e tratamento das crias;

•      As Alterações da produção da oxitocina poderão existir nas PEA.

    Alguns trabalhos referem uma diminuição dos comportamentos repetitivos, e melhoria na capacidade de compreensão das emoções dos outros, quando é ministrado a oxitocina

Ana Marques, 2015

Como parar o Hábito de Chuchar no dedo?

«Á CONVERSA COM ....»

Tem vindo a aumentar o interesse pelo estudo das dificuldades da leitura e da escrita nomeadamente a dislexia, por constituirem dificuldades de aprendizagem específicas, inibidoras do normal desenvolvimento escolar, que necessitam de uma pedagogia diferenciada e de uma intervenção adequada. Estas dificuldades são certamente responsáveis por um considerável insucesso escolar.

Para o insucesso escolar concorrem variáveis diversas, de entre as quais as dificuldades de aprendizagem da leitura e da escrita serem determinantes. As variáveis relacionadas com o insucesso escolar podem ser de diversas naturezas:

- Orgânicas (doenças congénitas do sistema nervoso central, crónicas),

- Perturbações do desenvolvimento (autismo, border line, síndrome de asperger, perturbação de hiperactividade com défice de atenção),

- Perturbações específicas da aprendizagem (dislexia, disgrafia e discalculia).

As perturbações do desenvolvimento causam insucesso escolar através da disrupção específica nos processos cognitivos que estão na base das aquisições académicas, sendo por isso importante o despiste precoce para que um plano de intervenção pedagógico possa ser elaborado e planeado.

 Dia 6 de setembro no Equilibrium, iremos abordar na nossa «Conversa com...» os sinais e sintomas das dificuldades especificas de aprendizagem para a leitura e escrita.   

GENES DA LINGUAGEM

Em Outubro de 2001, foi descrito pela primeira vez (Cecília S. L. Lai e tal)[1] um gene que parece estar associado ao desenvolvimento de estruturas neuronais importantes para o desenvolvimento da fala e da linguagem humanas.

A análise do DNA dos membros de três gerações de uma família que exibia uma herança autossómica dominante de uma perturbação grave da fala e da linguagem, junto com a análise do DNA de um único indivíduo com sinais semelhantes, mas sem história familiar, produziram a evidência para a identificação pioneira de um gene associado à linguagem - o gene Foxp2.

Os pesquisadores demonstraram a existência de uma mutação de base única no gene Foxp2 nos membros afetados da família, nas três gerações. A mutação incide na região do domínio ligador de DNA. O indivíduo com a perturbação semelhante, mas sem história familiar, mostrou uma translocação que alterava a função do mesmo gene.

Os autores sugeriram, assim, que uma produção insuficiente da proteína FOXP2, num estágio chave da embriogenese pode levar a alterações das estruturas neurais importantes para a fala e para a linguagem. Este trabalho apoiou-se em esforços anteriores da mesma equipe para mapear o locus do gene Foxp2 em uma pequena região do cromossomo 7.

A ler:

Os Genes da Linguagem

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[1] http://www.nature.com/nature/journal/v413/n6855/full/413519a0.html#a4

DISLEXIA ... COMO AJUDAR

A Dislexia, muitas vezes torna-se um «bicho-de-sete-cabeças» para muitos professores, que acompanham alunos com este diagnóstico. È claro, que tendo em conta a atual estruturação do ensino, e com a diminuição dos apoios aos alunos com NEE (necessidades educativas especiais) esta problemática faz com que a preocupação por parte dos professores em relação a estes alunos torne-se ainda maior.

Primeiro que tudo há alguns aspetos a não esquecer perante esta nossa criança, que muitas vezes passa a ser apelidada de «disléxica», são eles:

- Não esquecer que todos os alunos são diferentes, mesmo que apresentem o mesmo diagnóstico, é importante ter presente as diferenças individuais de cada criança:

- O diagnóstico de «dislexia» percorre um espetro de problemáticas no seu grau de severidade,

- O aluno com dislexia não apresenta défice cognitivo

- A dislexia não tem cura

- a Dislexia tem uma base neurológica e existe uma incidência expressiva do fator genético nas suas causas, transmitido por um gene de uma pequena ramificação do cromossoma # 6 que, por ser dominante, aumenta a prevalência na família;

- O disléxico tem mais desenvolvida a nível cerebral uma área específica - o hemisfério lateral-direito, em relação aos leitores normais. Condição que, segundo os investigadores, justifica os seus "dons" , que estão relacionados com a sensibilidade, artes, atletismo, mecânica, visualização em 3 dimensões, criatividade, resolução de problemas  e habilidades intuitivas;

 

Estratégias de adequações no processo de avaliação do aluno disléxico:

- Dê-lhe mais tempo para realizar o teste;

- Elabore mais avaliações e com menos conteúdo, para que o aluno possa realizá-las num menor tempo.

- Considere que o disléxico já tem dificuldade para automatizar o código linguístico da sua própria língua e mais ainda em relação à estrangeira.

-  Não acumule conteúdos para começar a aplicar as avaliações. Ao contrário, aplique-as no final de cada tópico dado, de acordo com a progressão dos estudos, dando mais oportunidades aos alunos e evitando a acumulação de conteúdos a serem estudados.

-  Sempre que possível, prepare avaliação individualizada. O ideal é que os instrumentos de avaliação sejam elaborados de acordo com as suas características.

- Se for idêntica à dos colegas: Leia os enunciados em voz alta, certificando-se de que ele compreendeu as perguntas; durante a prova preste-lhe a orientação necessária para que ele compreenda o que está a ser pedido; respeite o seu ritmo permitindo-lhe, quando necessário, que a conclua na aula seguinte ou em outro lugar na escola (biblioteca, sala de grupo);

- Ao corrigi-la, valorize não só o que está explícito como também o implícito e adapte os critérios de correção à sua realidade;

-  Não faça anotações na folha da prova (sobretudo juízos de valor);

- Não registe a nota sem antes retomar a prova com ele e verificar, oralmente, o que ele quis dizer com o que escreveu;

- Pesquisar, principalmente, sobre a natureza do(s) erro(s) cometido(s): ex.: Não entendeu o que leu e por isso não respondeu corretamente ao solicitado? Leu, entendeu, mas não soube aplicar o conceito ou a fórmula? Aplicou o conceito (ou a fórmula), mas desenvolveu o raciocínio de maneira errada?  Em outras palavras: em que errou e porque errou?

-  Dê ao aluno a opção de fazer prova oral ou atividades que utilize diferentes expressões e linguagens.  Exigir que comunique o que sabe fazendo questões, propor problemas e apresentar soluções exclusivamente através da leitura e da escrita é mau; é, sobretudo,  negar-lhe um direito   – natural –   de comunicar, de criar e de expressar-se livremente.

- Avaliações que contenham exclusivamente textos, sobretudo textos longos, não devem ser aplicadas;

- Utilize uma única fonte,  simples, em toda a prova (preferencialmente “Arial 11” ou Times New Roman 12), evitando-se misturas de fontes e de tamanhos, sobretudo as manuscritas, as itálicas e as rebuscadas;

-  Dê preferência a avaliações orais, através das quais, em tom de conversa, o aluno tenha a oportunidade de dizer o que sabe sobre o(s) assunto(s) em questão;

- Não indique livros para leituras paralelas. Quando necessário, proponha outras experiências que possam contribuir para o alcance dos objetivos propostos:

- Ofereça uma folha de prova limpa, sem rasuras, sem riscos ou sinais que possam confundir;

- Ao colocar questões falso-verdadeiro, construa um bom número de afirmações verdadeiras e em seguida reescreva a metade, tornando-as falsas; evite o uso da negativa e também de expressões absolutas; construa as afirmações com bastante clareza e, aproximadamente com a mesma extensão; inclua somente uma ideia em cada afirmação;

- Ao colocar questões de associações:, fale de um só assunto em cada questão; redija cuidadosamente os itens para que o aluno não se atrapalhe com os mesmos;

- Ao colocar questões de preenchimento de espaços, utilize somente um espaço, no máximo dois, em cada frase; faça com que a lacuna corresponda à palavra ou expressão, que envolvam conceitos e conhecimentos básicos e essenciais

- Mantenha a mesma terminologia que está no livro adotado na disciplina.

 

«Dislexia é uma dificuldade especifica de aprendizagem da Linguagem para:

- A  Leitura, Soletração, Escrita,  Linguagem Expressiva e Recetiva,  os Cálculos Matemáticos, como na Linguagem Corporal e Social.

- Não tem como causa a falta de interesse, de motivação, de esforço ou de vontade, como nada tem a ver com défice visual ou auditivo como causa primária.»

Snowling, M.

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Bibliografia

http://www.cpcwecare.com/pdf/Dyslexia_Strategies.pdf

Snowling, Margaret, Dislexia

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM ESCRITA

A linguagem escrita, segundo Vygotsky, é um sistema de símbolos e signos, denominado pelo autor como simbolismos de segunda ordem. Isto porque para que se consiga chegar à escrita a criança tem de passar pela fase de simbolismo de primeira ordem, que são respetivamente: o gesto, o brinquedo, o desenho e a fala.

Cada um destes desempenha um papel fundamental no processo de aquisição da linguagem escrita, como poderemos verificar de seguida.

1.Gestos e Signos Visuais

O gesto é um signo visual inicial que contem a futura escrita da criança. Os gestos são a escrita no ar, e os signos escritos são simples gestos que foram memorizados.

Existem momentos em que os gestos estão ligados à origem dos signos escritos, um deles é o rabisco das crianças. Elas usam a dramatização, demonstrando por gestos o que deveriam mostrar por desenho, os traços constituem somente um suplemento dessa representação gestual.

Ao desenhar conceitos complexos ou abstratos, as crianças comportam-se da mesma maneira, elas não desenham, elas indicam e o lápis apenas auxilia a representação do gesto indicativo.

2.O Brinquedo

A segunda fase do desenvolvimento que interliga os gestos à escrita é a dos jogos das crianças. Para elas, alguns objetos indicam outros substituindo-os e tornando-se nos seus signos. O mais importante desta fase é a utilização de alguns objetos, tais como o brinquedo e a possibilidade de executar com eles um gesto representativo. Essa é a chave de toda função simbólica do brinquedo nas crianças. A representação simbólica no brinquedo ocorre quando a criança pega num objeto e com ele desenvolve uma atividade imaginária que gostaria de realizar de fato, mas que naquele momento é impossível. Por exemplo: quando a criança pega na vassoura e faz de conta que está a andar de cavalo (JOGO SIMBÓLICO)

3.O Desenho

O desenho começa quando a fala está com adequada aquisição, pois esta auxiliará na interpretação dos desenhos que as crianças fazem. Inicialmente, a criança desenha apenas de memória, não desenham o que vem, mas sim o que conhecem, e estes desenhos têm por base a linguagem verbal, que é o primeiro estágio do desenvolvimento da linguagem escrita.

Os desenhos não são feitos de forma mecânica. Neste estágio, o escrever não ajuda a criança a lembrar o que fez, a criança ainda não desenvolveu uma função mnemónica.

Neste estágio seus esforços gráficos não constituem uma escrita ou mesmo um auxílio gráfico, e sim desenhos independentes da tarefa de auxílio na recordação.

A escrita ainda não é utilizada como um instrumento a serviço da memória, mas mais tarde a criança conseguirá fazer associação de uma frase ditada com o rabisco que fez, pois este começa a servir de signo auxiliar, ou seja, esta criança utilizou uma forma primitiva da escrita, em que esta consegue expor as suas ideias através dos desenhos ou de figuras simbólicas que contem um significado pessoal. Este é o elemento inicial, que mais tarde se tornará na escrita.

[. . .] o desenvolvimento da escrita na criança prossegue ao longo de um caminho que podemos descrever como a transformação de um rabisco não diferenciado para um signo diferenciado. Linhas e rabiscos são substituídos por figuras e imagens, e estas dão lugar a signos. Nesta seqüência de acontecimentos está todo o caminho do desenvolvimento da escrita, tanto na história da civilização como no desenvolvimento da criança.

Luria, 1988

A TERAPIA DA FALA NO AUTISMO

Hoje, dia 2 de Abril, celebra-se o Dia Mundial de Conscientiização do Autismo

(World Autism Awareness Day), instituído em 2007 pela Resolução nº 62/139 da Organização das Nações Unidas. 

Um bem haja a todas as crianças, famílias e profissionais que intervêm junto destas com o objetivo de ajudar, facilitar, estimular e desenvolver e que todos os dias dão um bocadinho de si para este propósito.

Hoje deixo aqui algumas linhas sobre a nossa intervenção (terapia da fala) em crianças com autismo.

Perturbação do Espetro do Autismo

A perturbação do espectro do autismo (PEA) caracteriza-se por um comprometimento do desenvolvimento da interacção social, linguagem e comunicação, défice na reciprocidade social ou emocional e padrões de comportamento estereotipados e restritos. A gravidade das consequências no funcionamento da criança nestas áreas, assim como a falta de conhecimento relativamente à etiopatologia, fazem desta patologia um objecto de interesse tanto para os clínicos quanto para os investigadores.

A PEA tem sido estudada desde há mais de 60 anos. Actualmente, com os avanços nesta área e com uma maior consciencialização para a intervenção precoce, tem vindo a aumentar o número de diagnósticos, sendo também detectados em idades cada vez mais precoces. No entanto, a sua etiologia é ainda desconhecida, apesar dos inúmeros estudos realizados.

A intervenção adequada desta patologia deve ser personalizada e adequada a cada indivíduo, devendo compreender componentes farmacológicos (quando e se necessário, dependendo do grau de severidade), comportamentais, educacionais e psicológicos.

As intervenções na comunicação/linguagem são de uma grande importância nas crianças com PEA, uma vez que o desenvolvimento desta é o preditor mais forte de resultados no autismo, ou seja, torna-se indicador de um bom ou mau prognóstico.

O nível da linguagem expressiva é uma característica importante a avaliar em termos de prognóstico, uma vez que, segundo diversos estudos, é um bom preditor dos resultados a longo prazo. Uma linguagem muito limitada por volta dos cinco anos de idade constitui um forte indicador de grave incapacidade na idade adulta ao nível das capacidades de comunicação/linguagem e consequentemente de relação. Por isto, as intervenções com o objetivo de desenvolver uma comunicação funcional são prioritárias na educação das crianças com autismo.

O atraso, o desenvolvimento atípico ou ausência total da linguagem é um dos principais critérios para diagnosticar uma PEA, sendo também o sintoma inicial mais frequentemente reconhecido pelos pais destas crianças e sendo a queixa principal quando falam com os seus médicos assistentes. Cerca de 50% das crianças com autismo não chegam mesmo a desenvolver a fala. Estes défices são normalmente evidentes tanto ao nível da compreensão – processamento da informação verbal e não-verbal - como da expressão – gestos, palavras, etc.

Nos casos em que há desenvolvimento da linguagem, esta é «diferente», repetitiva, construída por palavras isoladas ou inventadas, ecolália ou, em alguns casos, formal e pedante. A fala parece vazia e repetitiva. Em contexto social, é visivel uma carência de ligação às conversas com outras pessoas, falando de forma espontânea ou respondendo de forma inadequada ou irrelevante. Ou seja, as crianças com PEA apresentam grandes dificuldades na capacidade de utilizar a linguagem como meio de comunicação, apresentando défices na aquisição do sistema linguístico e na compreensão e utilização das regras de um ou mais subsistemas linguísticos (fonológicas, morfológicas, sintácticas, semânticas e pragmáticas). As dificuldades mais acentuadas geralmente são notadas na semântica e na pragmática.

A Terapia da Fala na intervenção em crianças com PEA

A terapia da fala (TF) nas crianças autistas pode intervir em anomalias linguísticas específicas, tal como a ecolália ou o mutismo.  Tem como objectivo diminuir a frequência ou até mesmo eliminar as formas pré-simbólicas não convencionais (gritos, por exemplo), substituindo-as por “instrumentos convencionais de comunicação, pré-simbólicos e simbólicos, alargando as suas intenções comunicativas às categorias pragmáticas não utilizadas”. Nas crianças que apresentam linguagem oral (fala), a TF foca-se fundamentalmente no desenvolvimento da compreensão e expressão verbal, nomeadamente da semântica e pragmática.

Se esta terapia for bem sucedida, pode permitir às crianças autistas uma maior autonomia e independência, desenvolvendo também uma maior motivação para comunicar. Para além da intervenção na área da Linguagem/Comunicação a intervenção da TF foca-se também ao nível das dificuldades de alimentação com base sensorial, intervindo conjuntamente com o terapeuta ocupacional com o objetivo comum, dentro de cada uma das áreas de intervenção, melhorar e adequar a motricidade e sensibilidade oral para a alimentação.

 Ana Marques

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Bibliografia

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.

Baptista, CR e Bosa, C. Autismo e educação: reflexões e propostas de intervenção. Porto Alegre: Artmed; 2002

Martins, A. Avaliação dos Distúrbios da Linguagem no Autismo Infantil.Universidade da Beira Interior. 2001

Silva P, Eira C, Pombo J, Silva A, et al. Análise Psicológica, Programa clínico para o

tratamento das perturbações da relação e da comunicação, baseado no Modelo D.I.R.

2003; XXI

Wetherby, AM e Prizant, BM. Causes and effects in communication and language

intervention. 1992; pp. 217-253

Twachtman-Cullen, D. Language and Communication in High-Functioning Autism and

Asperger Syndrome. New York & London: Plenum, 1998