terça-feira, 2 de julho de 2019

A INTERVENÇÃO DO TERAPEUTA DA FALA NA NEONATOLOGIA

Nas últimas décadas, ocorreram inúmeros avanços ao nível da medicina. Estes avanços proporcionaram a sobrevivência de recém-nascidos (RN) de 26 semanas de idade gestacional, RN de muito baixo peso, bem como RN com doenças embrionárias e genéticas, malformações e lesões encefálicas. O prognóstico de desenvolvimento dessas crianças, conforme demonstram diversos estudos, tem mostrado uma grande incidência de sequelas do desenvolvimento global na população de RN de pré termo e RN de risco. Os distúrbios são múltiplos e incluem desde dificuldades na função alimentar, bem como de aprendizagem e comportamentais a alterações neuromotoras. Dados que justificam a necessidade de uma equipe multidisciplinar intervindo precocemente nesta população no sentido de minimizar sequelas, proporcionando uma boa qualidade de vida a estes bebés. Cabe salientar ainda que estudos recentes mostram resultados relevantes e satisfatórios relacionados com o processo da estimulação precoce no sistema sensóriomotor oral, realçando que esta intervenção propicia a manutenção global do RN numa visão multidisciplinar. 

A intervenção do terapeuta da fala (TF) na neonatologia já é uma realidade em muitos serviços dos nossos hospitais, quer a nível do internamento quer ao nível de ambulatório. Esta intervenção visa aspetos relacionados com a alimentação, com a relação pais/bebé e com o desenvolvimento da comunicação/linguagem. A intervenção dá-se a um nível preventivo primário e secundário, pois envolve a orientação e o aconselhamento aos pais, como também a deteção e intervenção direta no RN. Esta intervenção é colocada em prática após a avaliação e elaboração de um programa de tratamento, tendo sempre em conta as necessidades específicas de cada bebé. As principais situações que requerem intervenção do terapeuta da fala são: alterações do padrão de sucção – deglutição – respiração; utilização de sonda; sucção débil; apneia durante a alimentação; recusa do alimento; perda de peso; reflexos orais ausentes ou exacerbados; alterações da sensibilidade oral e facial; preocupação com possível aspiração do alimento; letargia durante a alimentação; períodos longos de alimentação (acima dos 30 a 40 minutos); engasgos excessivos ou tosse recorrente durante a alimentação; refluxo nasal e gastroesofágico e dificuldades na amamentação (Costa, 1991,1994; Xavier,1995, 2002; Arvedson, 2002). 

A primeira abordagem do TF junto ao RN é feita em três momentos distintos, sendo eles: a observação do RN de risco em repouso e enquanto manipulado pela equipa de enfermagem, o segundo momento consiste na avaliação específica do TF, ou seja, a avaliação da motricidade orofacial (MOF) e da alimentação, de posturas e padrões de movimento, dos padrões respiratórios; dos estados de consciência; da prontidão para a alimentação e habilidade de atenção e da resposta à estimulação propriocetiva; da habilidade de regulação e da observação da interação pais – bebé; e o terceiro momento será após a alimentação. Tanto no primeiro como no terceiro momento os aspetos a serem observados/avaliados, são: a capacidade do RN em se autorregular, os seus estados de consciência, a resposta ao estimulo propriocetivo, tátil e vestibular bem como a sua resposta hemodinâmica à estimulação (frequência cardíaca, respiratória e saturação de oxigénio). Com esta informação, o TF poderá assim planear e gerir a forma como decorrerá a sua avaliação/intervenção, uma vez que esta tem sempre de ressalvar o bem-estar do RN. Apos a avaliação de todos estes fatores é elaborado um plano de intervenção tendo em conta o perfil do RN observado. 

A intervenção na neonatologia deve seguir uma metodologia no âmbito da teoria sinativa e do neurodesenvolvimento (Técnicas do Neurodesenvolvimento de Bobath) associadas à utilização de técnicas específicas do TF, tais como: a estimulação sensoriomotora oral, técnica da sucção não-nutritiva (SNN), o controlo oral e o handling, que irão auxiliar na maturação do sistema sensório motor oral do RN para a função alimentar (Calado, D. et al, 2012). Para além desta intervenção direta junto ao recém-nascido, cabe ao TF promover competências comunicativas e de vínculo afetivo entre o bebé e família; cooperar na otimização do ambiente da unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) e trabalhar em intrínseca parceria com a restante equipa e família, promovendo o bem-estar do bebé e contribuindo assim para a sua alta hospitalar. 

Como já referido, estão comprovados os benefícios da intervenção do TF junto aos RN de risco para a função alimentar, referem-se como os principais: a adequação da MOF, a facilitação da associação da sucção com a saciação, o aumento da oxigenação durante e após a mamada, o aumento de peso com a mesma quantidade calórica, a passagem da alimentação por sonda para a alimentação via oral mais rápida e eficaz, a facilitação para o sucesso da amamentação e a alta hospitalar mais cedo, contribuindo assim para a prevenção da aspiração do alimento, do agravamento do quadro de disfagia, das dificuldades nas transições alimentares (diversificação alimentar), da sialorreia, das alterações do processamento sensorial (Disfunção da Integração Sensorial) e das dificuldades de motricidade oral que por sua vez também poderão influenciar a articulação dos sons da fala (Hernandez, 2001). 

Segundo a American Speech-language-Hearing Association (ASHA), o TF é o profissional adequado para atuar na unidade neonatal, pela sua competência em avaliar as funções alimentares, de interação pais-bebé e da capacidade de aquisição da linguagem recetiva e expressiva. No entanto, torna-se fundamental, que enquanto profissional integrante da equipa de neonatologia, este tenha conhecimentos sobre neurodesenvolvimento; sobre a especificidade da população – alvo; tenha facilidade em desenvolver relações interpessoais e trabalhar em parceria com os diferentes elementos da equipa; respeito pela dinâmica do serviço; disponibilidade temporal e emocional e capacidade de gestão, regulação e aceitação do insucesso, da deficiência e da morte como processos integrantes da vida. A formação diferenciada e específica em neonatalogia para terapeutas, motricidade orofacial, integração sensorial bem como em Técnicas do Neurodesenvolvimento de Bobath (TND – Bobath) tornam-se cruciais para a prática clinica deste profissional nesta área de intervenção. 

“ No dia 11 de Dezembro de 2006, o Martim nasceu, às 27 semanas, sem que ele ou nós estivéssemos preparados para receber um ser vivo com 963 gr, impreparado para um mundo repleto de obstáculos. Após várias batalhas pela vida, a alimentação assumiu-se como um desafio angustiante, muitas vezes frustrante… A intervenção pela terapeuta da fala constituiu não somente um meio facilitador para uma atividade que deveria ser básica pela sua essencialidade à vida, como um suporte emocional fundamental… A chegada da terapeuta à UCIN revestia-se de enorme espectativa, na medida em que era fundamental para a contenção de medos, inseguranças…representava a esperança de que o nosso bebé iria para casa, com a certeza de que o conseguiríamos alimentar… Sem a aprendizagem, carinhosamente, disponibilizada pela terapeuta não teria sido possível transformar momentos emocionalmente difíceis em memórias positivas para a vida… Alimentar um bebé é fundamentalmente um ato de amor… aprender a fazê-lo com ajuda especializada, neste caso pela terapia da fala, torna esse momento particularmente especial pois representa uma conquista de todos» (Iola e Justino, pais do Martim). 

São estes testemunhos, que para além de qualquer estudo científico estatisticamente significativo, sobre a nossa intervenção enquanto TF na neonatologia, que fazem-nos acreditar que fazemos a diferença na vida destes bebés! 



Bibliografia 

American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)(2004a). Roles of speech-language pathologists in the neonatal intensive care unit: Position statement. Rockville, MD: Author. Arvedson (2006). Swallowing and feeding in infants and young children. GI Motility online (2006) doi:10.1038/gimo17.Published 16 May 2006 Calado, D. et al (2012). Intervenção fonoaudiologica em recem-nascido pré-termo: estimulação oromotora e sucção não-nutritiva. Rev. CEFAC. 2012 Jan-Fev; 14(1):176-181 Costa, S. P. (2009). Development of sucking patterns in preterm infants. Nederland: Nestlé Nutricion. Costa, S. P.(1994). Speech therapy for children`s nurses. Special issue of the journal for speech therapy curriculum development. Hernandez, A.M., Giordan, C. R., Shiguematsu, R. A. (2007). A intervenção fonoaudiológica em recém-nascidos de risco para distúrbios da deglutição e sua influência no aleitamento materno. Revista Brasileira Nutrição Clínica, 22 (1), 41-44. Xavier, C. (2002). Avaliação dos padrões de sucção em recém- nascidos prematuros visando a transição da alimentação de sonda gástrica para a via oral. Tese de doutoramento. Instituto de psicologia da universidade de São Paulo.

terça-feira, 25 de outubro de 2016

SIALORREIA

A sialorreia ou hipersalivação é definida pela presença de saliva para além da margem do lábio e é comum em bebés. Porém, normalmente a criança baba apenas até aos 15-18 meses de idade, sendo normal ganhar controlo a partir desta idade. A salivação em excesso em crianças com mais de 4 anos é geralmente considerada patológica e tem um forte impacto na qualidade de vida.
Quais as causas da sialorreia?
A sialorreia pode ser causada pela fraqueza ou falta de controle nos músculos da face, língua, boca ou garganta, tornando difícil a deglutição de saliva, mesmo que esta seja produzida numa quantidade normal. Existem também condições de saúde ou medicamentos que aumentam a produção de saliva, como o refluxo gástrico e o uso de tranquilizantes ou anticonvulsivantes.
A aplicação das bandas neuromusculares (BNM) tem vindo a ser uma técnica cada vez mais utilizada no controlo da saliva em crianças. Contudo é de ressaltar que estas, só por si, não resolvem o problema, sendo necessário a intervenção do terapeuta da fala, com ajuda de outras técnicas coadjuvante à aplicação das BNM.

Outras técnicas comuns utilizadas no tratamento da sialorreia em crianças são:  
- A aplicação de toxina botulinica: esta neurotoxina potente, produzida pela bactéria Clostridium botulinum, tem a função de reduzir a produção de saliva através da inibição da libertação da acetilcolina nas junções neurosecretoras pré-sinápticas das glândulas salivares.
Os medicamentos anticolinérgicos: que  têm uma ação sistémica, como por exemplo: escopolamina e glicopirrolato, que mostram ser eficazes, mas limitados por apresentarem efeitos colaterais e ter um grande número de contra-indicações.
- A abordagem cirurgica: onde há  a transposição dos canais de Stenon (ductos parotídeos) para o véu do palato na loca amigdalina, isto desde que a deglutição seja perfeita, porque caso contrario podem engasgar-se com a própria saliva.

Ana Marques

quinta-feira, 4 de fevereiro de 2016

RESPIRAÇÃO ORAL


17FEVEREIRO2016 - Dia Mundial da Motricidade Orofacial

«A criação do “DIA MUNDIAL DA MOTRICIDADE OROFACIAL” é um sinônimo do crescimento, ímpeto, amor e dedicação de todos os profissionais envolvidos no estudo das Funções Orofaciais. Procura, igualmente, conscientizar a população em geral sobre os cuidados que se deve ter para evitar alterações nessas funções. 

A divulgação deste dia, permitirá, também, conscientizar outros profissionais sobre o trabalho realizado na área da MO, contribuindo assim para o desenvolvimento de redes científicas, acadêmicas e clínicas. Para cada ano haverá um objetivo específico de divulgação e um slogan particular. 

No primeiro ano (2016) pretende-se realçar a importância da respiração nasal. O slogan do primeiro ano será Respirar: já parou para pensar?”. Assim, é esperado que todos os especialistas em MO se unam a esta grande cruzada mundial, que já é realizada pelas diferentes especialidades médicas, com a finalidade de prevenir e minimizar os problemas respiratórios (respiração oronasal, apneia obstrutiva do sono, dentre outras) que afetam milhões de pessoas em todo o mundo. 

A MO, em 2016, terá novos desafios, e o sucesso do “DIA MUNDIAL DA MOTRICIDADE OROFACIAL” dependerá de todos os que compreendem a importância do trabalho desenvolvido nessa especialidade. Este é um pequeno passo para a consolidação do trabalho ao qual muitos se dedicam dia após dia, porém, ainda existem grandes desafios pela frente. Somente “Unidos pela MO” conseguiremos fazer crescer, divulgar e demonstrar a grande importância dessa especialidade. »
 
Franklin Susanibar
Irene Marchesan
Ricardo santos

Rev. CEFAC. 2015 Set-Out; 17(5):1379-1742




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RESPIRAÇÃO ORAL

A respiração oral não deve ser considerada uma adaptação fisiologica mas sim patológica, pois pode desencadear uma serie de perturbações para o individuo.
A respiração oral gera uma série de alterações locais e sistémicas que podem comprometer a qualidade de vida do individuo, além de influenciar o crescimento e desenvolvimento craniofacial.
A passagem para a respiração oral como alternativa à obstrução nasal instalada faz com que ocorra progressivamente alterações na ventilação pulmunar, nalguns casos mesmo pode haver uma diminuição da complacencia pulmunar.
A respiração oral é um fator de desestabilização das vias aereas superiores durante o sono, a apneia do sono é bastante comum, principalmente nas crianças.
As crianças apresentam  frequentemente roncos e em casos mais graves chegam a ter apneias obstrutivas.
A apneia do sono na criança deve ser investigada e o seu diagnóstico é feito através da história clínica e exames complementares.
O respirador oral apresenta sono bastante desconfortável em função das dificuldades respiratórias, apresentando um quadro sintomatológico característico.

SINAIS E CARACTERÍSTICAS DAS CRIANÇAS COM APNEIA DO SONO

- NOTURNOS: apneia, ronco, acordar frequentemente, pesadelos, enurese noturna
- DIURNOS: respiração oral, hipersonolência, baixo desempenho escolar, comportamento agressivo, hiperatividade, défice de atenção, cefaleia matinal, infeção das vias aereas, rinorreia crónica, disturbios da deglutição

TERAPIA DO RESPIRADOR ORA

A intervenção do terapeuta da fala no respirador oral deve ser realizada após diagnóstico médico e muitas vezes após diagnóstico ortodontico.
O objetivo principal da terapia ao nível da respiração é fazer com que o individuo perceba que tem condições para a respiração nasal.
O inicio da terapia dá-se através de um processo de conscientização da problemática. Fazer com que o individuo tenha consciência e conhecimento sobre o que acontece com ele a nível respiratório.
A outra palavra que faz parte do processo de intervenção é a proprioceção, ou seja, perceber a diferença entre respirar pela boca e respirar pelo nariz.
Depois da condição de aeração nasal, introduzir exercícios para a musculatura da lingua, pois a lingua está sempre com uma postura inadequada quando respiramos pela boca.

Ana Marques
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Bibliografia

Krakaner L., Francisco, R. Marchesan, I. 2003 «Respiração oral» Pulso editorial. São Paulo.

sábado, 7 de fevereiro de 2015

FARMACOLOGIA NA PATOLOGIA

Das minhas «leituras» perante a incompreensão de alguns sintomas que me deparo no meu dia a dia como terapeuta, surgem aqui estas pequenas reflexões, esta será assim mais uma, fruto dessas procuras no sentido de perceber um pouco mais e de certa forma tentar ajudar, adequar a minha prática. Neste sentido hoje falamos sobre farmacologia na patologia - neste caso nas perturbações do espectro do autismo e posteriormente quais as repercussões da terapêutica medicamentosa da PHDA na gaguez.


Apesar de nenhum fármaco ter sido encontrado como a cura para o autismo vários medicamentos são usados para controlar as co-morbilidades associadas ao autismo, com o objetivo de minorar os problemas de comportamento característicos.

A medicação psicotrópica exerce os seus efeitos nos sintomas mentais e de comportamento através da influência química no sistema nervoso central. Estudos avaliaram esta medicação não só pelos seus efeitos benéficos nos objetivos pretendidos como também pelos seus efeitos adversos. A medicação psicotrópica só é administrada em crianças que possuem mais do que três anos devido aos efeitos secundários adversos e porque os seus problemas comportamentais e outros podem ser facilmente moldáveis através de outros tipos de intervenção. The American Academy of Pediatrics nota que as terapias a partir de drogas devem ser usadas em conjunto e não como substitutos para as terapias psicológicas, educacionais, de comportamento ou reabilitativas.

Então como se pode caracterizar o autismo Neurobiologicamente? Dos diversos estudos imagiológicos e bioquímicos realizados, Cátia Cardoso (2014) refere as seguintes alterações:
      Alterações da perfusão cerebral e da bioquímica neuronal;
      Alterações na conectividade cerebral – com repercussão neuroanatómica, celular e até molecular (Neuroimagem funcional);
      Genética molecular – Moléculas de adesão, proteínas sinápticas e equilíbrio inibição-excitação;
      Alteração muito precoce das Conexões Neuronais.

Estas mesmas explicam as diferentes características tendo em conta os aspetos do neurodesenvolvimento, do ponto de vista psiquiátrico e comportamental. São nessas características que a intervenção farmacológica tenta atenuar. Passamos então a referir quais os fármacos mais utilizados no autismo e em que quadros clínicos, resultado de uma revisão bibliográfica e apresentada no congresso sobre Autismo em 2014:.

Antipsicóticos – Risperidona
      Aprovada para o tratamento de crianças e adolescentes com PEA
 Tratamento da irritabilidade, agressão, auto-agressão, hiperactividade e comportamento repetitivo
      Estudos recentes (2010-2013) mostram a sua eficácia, segurança e alguns efeitos secundários
      Risperidona e topiramato  - a combinação parecem mais eficazes no controlo da irritabilidade, estereotipias.
 Antipsicóticos – Aripiprazol
      Outro antipsicótico aprovado para o tratamento de crianças e adolescentes com PEA
      Reduz irritabilidade, hiperactividade e estereotipias
 Antipsicóticos – Clozapina
      Apenas um caso descrito
      Efeito colateral – Agranulocitose
 Antidepressivos – SSRIs (fluoxetina, fluvoxamina, fenfluramina)
      Alguns estudos demonstraram melhorias em crianças e adolescentes
      Revisão sistemática da Cochrane mostrou que não existia benefício, salvaguardando a importância da realização de mais estudos;
      Efeitos colaterais – agitação e hiperatividade
 Psico-estimulantes - Metilfenidato
  Estimulante usado nas crianças com PEA ou nas PHDA (perturbação de hiperatividade com défice de atenção);
      Uso limitado pelos efeitos adversos descritos habitualmente nas crianças com PEA;
      Alguns estudos recentes reconhecem benefícios nas crianças com PEA;
 Psico-estimulantes – Atomoxetina
      Inibidor seletivo do re-uptake da norepinefrina;
      Alguns estudos demonstram melhoria dos sintomas em crianças e adolescentes com PEA;
      Outro estudo com bons resultados foi realizado num grupo de rapazes com PEA sem défice cognitivo e PHDA;
Melatonina
·   Neuro-hormona segregada pela glândula pineal, indutor do sono. O nível aumenta ao anoitecer, tem pico a meio da noite e depois diminui quando amanhece)
      É usada cada vez mais para tratar as alterações do sono nas PEA
      Vários estudos realizados com bons resultados, no entanto são necessários mais estudos para implementar a sua eficácia;
Ácidos gordos – Omega3
      Ácidos gordos essenciais – ALA, DHA e EPA
      DHA existe em grande quantidade no cérebro humano e os estudos sugerem que é essencial ao seu funcionamento e crescimento
      Alguns estudos referem baixa quantidade Omega 3 nas crianças com PEA. Foram efetuados estudos randomizados para o tratamento da PHDA, depressão e esquizofrenia;
      Nas crianças com PEA melhorou a hiperatividade, no entanto, por serem amostras pequenas torna-se necessários mais estudos;
 Terapêutica dirigida aos recetores do Glutamato
      O Glutamato é o principal neurotransmissor excitatório no SNC;
      Vias gabaérgicas estão associadas às estereotipias (em modelos animais de PEA, incluindo X-frágil);
Oxitocina
      Desempenha um papel neuromodelador nos comportamentos sexuais, ansiedade de separação, memória social, resposta ao stresse e regulação da amamentação e tratamento das crias;
      As Alterações da produção da oxitocina poderão existir nas PEA.
    Alguns trabalhos referem uma diminuição dos comportamentos repetitivos, e melhoria na capacidade de compreensão das emoções dos outros, quando é ministrado a oxitocina

Ana Marques, 2015

terça-feira, 2 de setembro de 2014

«Á CONVERSA COM ....»





Tem vindo a aumentar o interesse pelo estudo das dificuldades da leitura e da escrita nomeadamente a dislexia, por constituirem dificuldades de aprendizagem específicas, inibidoras do normal desenvolvimento escolar, que necessitam de uma pedagogia diferenciada e de uma intervenção adequada. Estas dificuldades são certamente responsáveis por um considerável insucesso escolar.

Para o insucesso escolar concorrem variáveis diversas, de entre as quais as dificuldades de aprendizagem da leitura e da escrita serem determinantes. As variáveis relacionadas com o insucesso escolar podem ser de diversas naturezas:
- Orgânicas (doenças congénitas do sistema nervoso central, crónicas),
- Perturbações do desenvolvimento (autismo, border line, síndrome de asperger, perturbação de hiperactividade com défice de atenção),
- Perturbações específicas da aprendizagem (dislexia, disgrafia e discalculia).

As perturbações do desenvolvimento causam insucesso escolar através da disrupção específica nos processos cognitivos que estão na base das aquisições académicas, sendo por isso importante o despiste precoce para que um plano de intervenção pedagógico possa ser elaborado e planeado.

 Dia 6 de setembro no Equilibrium, iremos abordar na nossa «Conversa com...» os sinais e sintomas das dificuldades especificas de aprendizagem para a leitura e escrita.   

quarta-feira, 11 de dezembro de 2013

GENES DA LINGUAGEM

Em Outubro de 2001, foi descrito pela primeira vez (Cecília S. L. Lai e tal)[1] um gene que parece estar associado ao desenvolvimento de estruturas neuronais importantes para o desenvolvimento da fala e da linguagem humanas.
A análise do DNA dos membros de três gerações de uma família que exibia uma herança autossómica dominante de uma perturbação grave da fala e da linguagem, junto com a análise do DNA de um único indivíduo com sinais semelhantes, mas sem história familiar, produziram a evidência para a identificação pioneira de um gene associado à linguagem - o gene Foxp2.

Os pesquisadores demonstraram a existência de uma mutação de base única no gene Foxp2 nos membros afetados da família, nas três gerações. A mutação incide na região do domínio ligador de DNA. O indivíduo com a perturbação semelhante, mas sem história familiar, mostrou uma translocação que alterava a função do mesmo gene.

Os autores sugeriram, assim, que uma produção insuficiente da proteína FOXP2, num estágio chave da embriogenese pode levar a alterações das estruturas neurais importantes para a fala e para a linguagem. Este trabalho apoiou-se em esforços anteriores da mesma equipe para mapear o locus do gene Foxp2 em uma pequena região do cromossomo 7.



A ler: